AFFILlATA A :
c::> FEDERAZIONE SPORTIVA NAZIONALE (F.I.Te.T.)
c::> ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA RICONOSCIUTO DAL CONI
c::> ASSOCIAZIONI E FEDERAZIONI ASSOCIATE
nella persona del suo Dirigente Sig. Giorgio DE CERCE_____________________________________________ _
domiciliato a NOVARA________________ Viale Buonarroti 24 _____________ Tel 0321-399829- cell. 339-3491366 _
Attesta che i sotto elencatì atleti praticano, quali dilettanti in maniera agonistica la disciplina sportiva del
TENNISTAVOLO____________ e pertanto chiede che vengano sottoposti per l’anno 2016-2017___________ _
agli accertamenti previsti dal D.M. 18/02/82 per il giudizio di idoneità sportiva all’attività dilettantistica:
| COGNOME E NOME | DATA DI
NASCITA |
RESIDENZA | ULTIMA VISITA | |
| 1 | ADILETTA Andrea | 12/12/2002 | NO- Via Verbano 269 | 10/12/2016 |
| 2 | FILIPPONE Alessio | 15/05/2009 | NO – Viale Volta 61 | 28/01/2017 |
| 3 | FILIPPONE Nicolò | 17/02/2007 | NO – Viale Volta 61 | 28/01/2017 |
| 4 | MAQUIGNAZ Lorenzo | 13/04/2003 | NO – Via Alfieri 5 | 13/04/2017 |
| 5 | GADO Leonardo | 30/04/2007 | NO – Via Borsellino e Falcone 27 | Nuova visita |
| 6 | GRECU Riccardo | 03/05/2008 | NO – V.le Volta 57/c | Nuova visita |
| 7 | IOB Edoardo | 28/05/2000 | NO – Viale Pasquali 26 | Nuova visita |
| 8 | MAQUIGNAZ Lorenzo | 13/04/2003 | NO – Via Alfieri 5 | 13/04/2017 |
| 9 | NASTA Francesca | 01/08/2003 | NO – Via Righi 31 | 13/04/2017 |
| 10 | RAMAZZOTTI Giacomo | 30/12/2004 | NO- Via delle Rosette 17 | 19/10/2016 |
| 11 | RINALDI Lorenzo | 19/09/2006 | No – Via Concia 14 | 29/09/2016 |
| 12 | SERVIDEO Francesco | 29/11/2006 | Granozzo – Via Vespolate 29 | Nuova visita |
| 13 | SOLA Lorenzo | 26/10/1999 | NO –Str.pr.Fregonara 10 | 13/04/2017 |
| 14 | INDELICATO Gaia | 19/02/2002 | NO – Via Casorati 34 | Nuova visita |
| 15 | INDELICATO Valentina | 09/04/2009 | NO – Via Casorati 34 | 01/09/2016 |
Il sottoscritto rappresentante della succitata Società Sportiva, con piena responsabilità e ad ogni effetto penale
e civile, dichiara che le notizie anagrafiche e le condizioni di diritto alla prestazione medico-sportiva gratuita ai
sensi della vigente normativa dei sopraelencati atleti rispondono a verità.
Data 03-01-2017
Firma e timbro ________________________ _
Azienda Sanitaria Locale NO
SC SISP MEDICINA DELLO SPORT
Responsabile Dr. Aniello Esposito
Te!. 0321/374340 Fax 0321/374341
medsportiva.nov©asl.novara.it